---
title: "Пограничное расстройство личности — обзор лечения"
tags:
  - личность
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Расстройства личности"
hub: "[[🎭 Расстройства личности]]"
---

# Пограничное расстройство личности — обзор лечения


> **Раздел:** [[🎭 Расстройства личности]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Эндрю Скодол, доктор медицины Редактор раздела:Мюррей Б. Стайн, MD, MPH Заместитель редактора:Майкл Фридман, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) характеризуется нестабильностью межличностных отношений, самовосприятия и эмоций, а также импульсивностью. Пациенты с ПРЛ часто получают лечение психических расстройств [1,2]. Это расстройство изучается шире, чем любое другое расстройство личности [3]. Несмотря на эти усилия, пациенты с ПРЛ продолжают страдать от значительной заболеваемости и смертности [4].

Первостепенное лечение ПРЛ — это психотерапия [5-7]. Дополнительное применение симптоматных препаратов оказалось полезным [8].

В этой теме описывается наш подход к выбору методов лечения ПРЛ. Эпидемиология, клинические особенности, ход, оценка и диагностика ПРЛ рассматриваются отдельно. Психотерапия при ПРЛ также рассматривается отдельно. Фармакотерапия расстройств личности также рассматривается отдельно, как и подходы к терапевтическим взаимоотношениям у пациентов с расстройствами личности. (См.  «Пограничное расстройство личности: эпидемиология, патогенез, клинические особенности, курс, оценка и диагностика»,  а также «Пограничное расстройство личности: психотерапия »,  «Расстройства личности: обзор фармакотерапии» и  «Подходы к терапевтическим отношениям у пациентов с расстройствами личности».)

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ —

Управление пограничным расстройством личности руководствуется принципами, заимствованными из нашего и чужого клинического опыта [5]:

●Оценивайте точность всех психиатрических диагнозов, так как пациентам с расстройствами личности иногда ставят ошибочные диагнозы. (См.  раздел «Пограничное расстройство личности: эпидемиология, патогенез, клинические особенности, курс, оценка и диагностика», раздел «Диагностика».)

●Психотерапия и фармакотерапия могут проводиться комплексно одним клиницистом [9] или совместно проводить отдельные специалисты. (См.  «Сотрудничество между врачами, выписывающими лекарства, и психотерапевтами в области психического здоровья».)

●Развивайте и поддерживайте терапевтический союз. (См.  «Подходы к терапевтическим отношениям у пациентов с расстройствами личности».)

●Взаимодействуйте с пациентами активно и эмпатично, а также подтверждайте их опыт.

●Поощряйте пациентов брать на себя ответственность за свои поступки и проблемы.

●Регулярно записывайтесь на приёмы, которые пациенты должны соблюдать.

●Устанавливайте чёткие границы в отношении отношений с лечением и поведения пациентов.

●Устанавливайте границы, когда это необходимо, чтобы поддерживать эти границы.

НАЧАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Выбор психотерапии — Для людей с пограничным расстройством личности (ПРЛ) мы рекомендуем лечение первой линии с помощью психотерапии. По нашему клиническому опыту, любая из этих психотерапий может быть использована в первой строке:

●Диалектическая поведенческая терапия (ДБТ)

●Терапия, основанная на ментализации

●Терапия, ориентированная на перенос

●Хорошее психиатрическое управление

●Когнитивные и поведенческие терапии

●Терапия, ориентированная на схему

Систематический обзор и метаанализ клинических испытаний показали, что эти психотерапии в совокупности эффективны для множества исходов при ПРЛ по сравнению с контрольными вмешательствами [10,11]. Немногие исследования напрямую сравнивают эти терапии; однако наш клинический опыт приводит нас к выводу, что все эти психотерапии имеют сопоставимую эффективность при ПРЛ [12-14]. Психотерапии при ПРЛ и их эффективность обсуждаются в других местах. (См.  «Пограничное расстройство личности: психотерапия».)

ДБТ для конкретных пациентов — По нашему клиническому опыту, следует рассматривать диалектическую поведенческую терапию (ДБТ) для наиболее регрессивных пациентов или для тех, у кого высокий уровень саморазрушения. Это связано с тем, что ДБТ направлена на повышение навыков совладания и терпимости к нежелательным или ранее невыносимым аффектам, а многие саморазрушительные и проявленные проявления поведения, по-видимому, провоцируются перегрузкой аффектов (эмоциональной дисрегуляцией). ДБТ напрямую формирует большую устойчивость к перегруженности аффектом и даёт практические рекомендации, особенно через компонент групповой терапии, по улучшению управления этими периодами.

После стабилизации поведения и безопасности наилучшие результаты могут дать менее структурированный, более ориентированный на прозрение или межличностный подход, например, терапия, основанная на ментализации или трансфере, либо хорошее психиатрическое управление. Пациентам может быть полезно последовательность психотерапий (или смена акцента внутри психотерапии) в зависимости от клинического состояния пациента и/или фазы эволюционирующего лечения.

Лечение сопутствующих состояний — ПРЛ встречается с рядом психиатрических расстройств чаще по сравнению с общей популяцией, что вызывает ряд вопросов лечения. (См. раздел «Пограничное расстройство личности: эпидемиология, патогенез, клинические особенности, курс, оценка и диагностика», раздел «Сопутствующие заболевания».)

В рандомизированном контролируемом исследовании, сравнивающем дневные больницы (n = 70) и интенсивное амбулаторное (n = 44) лечение ПРЛ, единственным показателем тяжести ПРЛ, связанным с исходом или дифференцированно предсказанным результатом лечения в обеих группах после 36 месяцев, было количество сопутствующих симптоматических расстройств. Пациенты с большим количеством симптоматных расстройств показали меньшее улучшение в группе дневной больницы [15].

Депрессия и тревожность — У пациентов с ПРЛ и сопутствующим расстройством настроения или тревожности оба диагноза должны быть предметом клинического внимания, но лечение должно быть сосредоточено преимущественно на ПРЛ. Исследования и наш клинический опыт показывают, что эффективное лечение ПРЛ, а не сопутствующего расстройства, с большей вероятностью приводит к ремиссии или улучшению обоих расстройств [16].

Например, эффект депрессии, проявленный у пациентов с ПРЛ, не всегда (а иногда и часто) не является серьёзным депрессивным эпизодом. Нам следует быть осторожными при назначении всё больших доз антидепрессантов для лечения субпороговых симптомов, когда мало доказательств эффективности препарата. Это не означает, что сопутствующий диагноз следует игнорировать. Сопутствующие психиатрические расстройства с эффективными фармакологическими вмешательствами можно лечить, но не исключая лечение ПРЛ.

Панические атаки и бессонница> — Такие проблемы, как подавляющая и обездвиживающая тревога или панические атаки, а также нарушения сна могут быть лечены медикаментозными препаратами, хотя особое внимание следует уделять тому, что препараты не подвержены неправильному использованию или физиологической зависимости и не являются смертельными при передозировке. Также можно попробовать нефармакологические методы, направленные на поддержание гигиены сна и другие поведенческие вмешательства. (См. разделы «Паническое расстройство у взрослых: обзор лечения», раздел «СИОЗС как предпочтительная начальная фармакотерапия» и «Когнитивно-поведенческая терапия при бессоннице у взрослых».)

Употребление психоактивных веществ — лечение ПРЛ очень сложно у пациентов с продолжающимся употреблением психоактивных веществ. Психообразование и мотивационное интервьюирование могут быть полезными подходами. У пациентов с сопутствующим расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, лечение этого расстройства должно иметь приоритет над ПРЛ (за исключением вопросов безопасности). Физиологически зависимые пациенты, если желают, должны проходить медицинский контроль, а затем поддерживающее лечение. (См.  «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: мотивационное интервьюирование »,  «Расстройства употребления психоактивных веществ: лечение непрерывного ухода»,  а также «Отмена опиоидов: медицинский контролируемый синдром отмены во время лечения опиоидного расстройства» и  «Управление умеренными и тяжёлыми синдромами отмены алкоголя».)

Другие сопутствующие психические расстройства — Другие** **психические расстройства, лечение которых должно быть приоритетным у пациентов с ПРЛ, включают биполярное расстройство I, раннее начало комплексного посттравматического стрессового расстройства и нервную анорексию [4]. Сопутствующее антисоциальное расстройство личности делает успешное лечение ПРЛ маловероятным. В рандомизированном исследовании 88 участников с сопутствующим ПРЛ и антисоциальным расстройством личности были назначены на лечение, основанное на ментализации, вместо единого протокола (когнитивно-поведенческая психотерапия) и наблюдались каждые шесть месяцев в течение трёх лет. Хотя краткосрочное снижение признаков психопатии, тяжести симптомов, гнева, импульсивности и самоповреждения было обнаружено в обеих группах лечения, каждая из них испытала почти полный рецидив в этих областях на 36-месячном насмотре [17].

Сопоставление клинического состояния с уровнем ухода — пациентов с ПРЛ следует оценивать на риски безопасности при первом обращении и при последующих встречах:

●Тяжесть признаков и симптомов

●Наличие насильственных или потенциально смертельных идей, направленных на себя или других

●Способность контролировать опасные импульсы

●Наличие сопутствующих состояний (например, депрессия, расстройство, связанное с употреблением веществ, расстройство пищевого поведения или медицинские последствия импульсивного поведения)

●Недавние психосоциальные стрессоры

Хотя большая часть лечения ПРЛ проводится в амбулаторных условиях, оценка может помочь выявить пациентов, которым периодически требуется больничная или средняя помощь для обеспечения безопасности (например, пациент с острыми суицидальными ПРЛ без хорошего плана безопасности). Средний уровень ухода способен круглосуточного лечения и мониторинга; Названия медицинской помощи на этом уровне могут включать кризисные или временные программы, стационарное лечение, интенсивное амбулаторное лечение или кратковременную стационарную госпитализацию.

У некоторых пациентов с ПРЛ хронические суицидальные мысли. У таких пациентов следует учитывать и негативные последствия госпитализации. Пациент может регрессировать и стать ещё более пассивным или суицидальным в больнице. Пациент может подвергаться презрению в клинических условиях, где ПРЛ плохо изучен (в некоторых психиатрических учреждениях ПРЛ стигматизируется). Пациента могут чрезмерно медикаментировать клиницисты, которые, например, не знают, что пациенты с ПРЛ могут испытывать временные психотические симптомы в периоды высокого стресса, которые могут пройти без антипсихотических препаратов или реагировать на более низкие дозы антипсихотиков, чем при психотических расстройствах.

Другие элементы оценки пациента могут использоваться для корректировки уровня или интенсивности амбулаторной помощи в соответствии с клиническим состоянием пациента и потребностями в лечении. Хотя доступность определённых уровней помощи сильно различается в зависимости от географии, амбулаторная помощь может варьироваться от индивидуальных еженедельных визитов до интенсивных амбулаторных программ с несколькими визитами в неделю и программ частичной госпитализации (или «дневного лечения»). К таким оценкам относятся:

●Уровень функционирования дома и на работе

●Текущая социальная поддержка

●Стратегии преодоления и поведение

●Личные сильные и слабые стороны

●Цели лечения

В основном проводится в групповой среде, лечение в программе частичной больницы направлено главным образом на сокращение вредных и саморазрушительных поведений, включая злоупотребление психоактивными веществами, а также на улучшение навыков совладания. Частичная госпитализация полезна, когда кажется, что состояние пациента ухудшается, но симптомы недостаточно выражены, чтобы требовать госпитализации. Частично-больничные программы, которые обычно предоставляют лечение в будние дни до 20 часов в неделю, могут покрываться медицинской страховкой в США, а могут и не покрываться.

ПОСТОЯННЫЕ СИМПТОМЫ УХУДШЕНИЯ

Лечение, ориентированное на симптомы — Для пациентов с пограничным расстройством личности (ПРЛ), которые продолжают испытывать тяжёлые, ухудшающие симптомы несмотря на получение психотерапии, основанной на доказательствах, мы рекомендуем дополнительное, ориентированное на симптомы медикаментозное лечение. Однако доказательств эффективности фармакотерапии при ПРЛ ограничены [18,19]. Учитывая ограниченные данные об её эффективности, мы снижаем наши ожидания от фармакологического лечения.

Например, в мета-анализе, включающем 21 исследование и 1768 человек с ПРЛ, ни антипсихотики, ни противосудорожные препараты второго поколения, ни антидепрессанты не смогли последовательно снизить общую тяжесть ПРЛ по шкале оценки Занарини для пограничного расстройства личности [18]. Тем не менее, противосудорожные препараты улучшили специфические симптомы, такие как гнев, агрессия и аффективная подвижность, в отдельных исследованиях, тогда как антипсихотики второго поколения улучшили некоторые показатели общей психопатологии (например, Symptom Checklist 90-Revised или Clinical Global Impression Scale) по сравнению с плацебо. Однако качество доказательств было оценено как низкое.

Мы используем приведённую ниже структуру для классификации симптомов и выбора лечения.

Домены симптомов — Идентификация конкретных доменов симптомов помогла сформулировать концепцию фармакологического управления пациентами с ПРЛ. Метаанализ клинических испытаний психотропных препаратов, включая низкодозовые антипсихотики, стабилизаторы настроения и антидепрессанты, был использован для выявления наиболее эффективных классов лекарств для лечения каждого из симптоматических доменов, наблюдаемых у пациентов с ПРЛ [8]. Домены симптомов включают:

●Когнитивно-перцептивные симптомы

●Импульсивно-поведенческая дисконтроль

●Аффективная дисрегуляция

Когнитивно-перцептивные симптомы — Когнитивно-перцептивные симптомы, наблюдаемые при ПРЛ, могут включать диссоциацию, нарушение идентичности, параноидальные мысли и галлюцинации. Мета-анализы имеют источникd утверждает, что антипсихотические препараты в низких дозах более эффективны при стрессовых и когнитивно-перцептивных переживаниях по сравнению с антидепрессантами или стабилизаторами настроения [8]. (См.  раздел «Расстройства личности: обзор фармакотерапии», раздел «Когнитивно-перцептивные нарушения».)

Импульсивно-поведенческая дисконтрольность — Самоповреждения, распущенность, безрассудство, азартные игры, переедание, а также межличностная враждебность и агрессия — примеры импульсивности и поведенческого дисконтроля, которые могут наблюдаться при ПРЛ. Метаанализы показали, что стабилизаторы настроения более эффективны при импульсивности и поведенческом дисконтроле по сравнению с антидепрессантами или антипсихотиками [8]. (См.  раздел «Расстройства личности: обзор фармакотерапии», раздел «Импульсивность или поведенческая дисконтроль».)

Аффективная дисрегуляция — Симптомы аффективной дисрегуляции, наблюдаемые при ПРЛ, могут включать подавленное настроение или дисфорию, покойствие настроения, тревожность и гнев. Метаанализы показали, что стабилизаторы настроения и низкодозовые антипсихотические препараты более эффективны при аффективной дисрегуляции по сравнению с антидепрессантами [8]. (См.  раздел «Расстройства личности: обзор фармакотерапии», раздел «Аффективная дисрегуляция».)

Дозировка лекарств, побочные эффекты и общие принципы, направляющие фармакотерапию у пациентов с расстройствами личности, описаны отдельно. (См.  «Расстройства личности: обзор фармакотерапии».)

СУИЦИДАЛЬНЫЕ —

Суицидальные угрозы, жесты и попытки являются распространёнными проявлениями пограничного расстройства личности (ПРЛ) [20]. Все суицидальные мысли и угрозы должны восприниматься всерьёз и устраняться. Принципы управления суицидальностью у пациентов с ПРЛ приведены ниже [5].

●Пациентов с ПРЛ следует тщательно оценивать на предмет острого и хронического суицидального мышления, даже если подозревается несуицидальная самоповреждение (НССИ)

●Относитесь ко всем суицидическим мыслям, угрозам и NSSI всерьёз

●Поймите, что «контракт на безопасность» не исключает необходимости комплексной клинической оценки

●Работа с хронической суицидальностью в терапии

●Принимайте меры при острой суицидальности, например, госпитализации

●Вовлекайте членов семьи или значимых лиц, если клинически это необходимо

●Проконсультируйтесь с коллегой, если острая суицидальная мысль не реагирует на лечение

Хотя некоторые исследования поддерживают роль психосоциальных вмешательств в снижении суицидального поведения у людей с ПРЛ, роль фармакологического управления в решении этой проблемы остаётся неясной [14,21,22]. Рандомизированные исследования, сравнивающие эффекты селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и диалектической поведенческой терапии (ДБТ) для снижения суицидального поведения, оказались недостаточными.

В рандомизированном исследовании 84 человека с ПРЛ и рецидивирующей суицидальной реакцией за последний год случайным образом были распределены на шесть месяцев лечения с помощью СИОЗС плюс клинического лечения против ДБТ [23]. В течение шестимесячного периода лечения у пациентов, получавших ДБТ, по сравнению с теми, кто принимал СИОЗС, наблюдалось меньше событий, связанных с суицидом (SRE), включая попытки суицида, прерванные попытки, суицидальные мысли, приводящие к обращениям в отделение неотложной помощи или госпитализации, а также эпизоды NSSI. Однако при 12-месячном наблюдении (через шесть месяцев после завершения лечения) различия между ДБТ и СИОЗС в снижении SRE не была заметна.

Дальнейшее обсуждение оценки, факторов риска, оценки и управления суицидальными мыслями и поведением при ПРЛ и более широкой популяции можно найти в других источниках. (См. разделы «Суицидальные мысли и поведение у взрослых» и «Пограничное расстройство личности: эпидемиология, патогенез, клинические особенности, курс, оценка и диагностика», раздел «Суицидальные мысли».)

МОНИТОРИНГ —

Пациенты с пограничным расстройством личности (ПРЛ) должны подвергаться систематическому мониторингу в течение лечения, с серийной оценкой их симптомов, функционирования, безопасности, соблюдения медикаментов и побочных эффектов. Шкала оценки Занарини для пограничного расстройства личности, которая оценивает тяжесть симптомов ПРЛ на основе критериев Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации, четвёртое издание (DSM-IV), может использоваться для стандартизированной количественной оценки [24]. Изменения в клиническом состоянии пациента могут потребовать изменений в плане лечения.

ОСОБЫЕ СООБРАЖЕНИЯ —

Некоторые из трудностей, с которыми сталкиваются клиницисты при лечении пациентов с пограничным расстройством личности (ПРЛ), связаны с нестабильными и интенсивными межличностными характеристиками и хрупким чувством собственного «я» [4]. Эти характеристики могут стать очевидными и направлены на клинициста во время оценки и во время лечения. (См.  «Пограничное расстройство личности: эпидемиология, патогенез, клинические особенности, курс, оценка и диагностика».)

Люди с ПРЛ обычно имеют нестабильные и конфликтные отношения, чередуя чрезмерное вовлечение с другими людьми и социальное отстранение. Пациенты могут глубоко вовлечься и зависеть от некоторых людей, включая терапевтов, но они могут стать манипулятивными и требовательными, когда чувствуют, что их потребности не удовлетворены. У пациентов резкие изменения в отношении людей, с которыми они эмоционально связаны, что приводит к идеализации этих людей, когда они чувствуют, что их потребности удовлетворяются, и обесценивают их, когда они чувствуют разочарование, заброшение или заботу (это называется «расщеплением»).

Пациентам трудно распознавать чувства и потребности других людей и они гиперчувствительны к социальной угрозе, особенно к реальному или предполагаемому межличностному отторжению. Пациенты также боятся быть покинутыми другими и прилагают большие усилия, чтобы избежать оставления, будь то реальное или воображаемое, например, проявляя провокационное поведение, такое как привязанность, угрозы или требовательность.

Люди с ПРЛ имеют заметно бедный, плохо развитый или нестабильный образ себя, который часто ассоциируется с хроническим чувством пустоты. Пациенты также имеют низкую самооценку, склонны к самокритике и чувству стыда, а также могут испытывать самопрезрение или ненависть к себе. Личные цели, стремления, ценности и карьерные планы непоследовательны, часто меняются и достигаются без убеждений.

Отсутствие стабильного чувства себя и самоориентации может создавать нагрузку на терапевтический процесс, поскольку цели и ожидания пациента по поводу лечения меняются. Пациенты также могут испытывать нарушения когнитивных функций, такие как временные параноидальные мысли или диссоциативные симптомы, находясь под стрессом. Эмоциональная интенсивность, гнев, нужда, требовательное поведение и склонность либо переоценивать, либо обесценивать клинициста следует учитывать при оценке пациентов с пограничной патологией личности [25].

Пациенты с ПРЛ могут быть настолько требовательными и сложными в лечении, что клиницисты могут «выгореть» и захотеть прекратить лечение. Один из способов избежать выгорания — собрать команду врачей для лечения этих пациентов, а не пытаться делать это индивидуально. Клиницисты могут обратиться за наблюдением к более опытному коллегам или принять участие в консультационной группе для поддержкиТ и клиническое руководство.

Регулярная коммуникация необходима, когда несколько специалистов лечат пациента с ПРЛ [5,7].

Сотрудничество между клиницистами может минимизировать «расщепление» и облегчить предоставление скоординированной, эффективной помощи. Постоянные обсуждения между членами лечебной команды также помогают клиницистам справляться с клиническими проблемами, такими как контртрансфер (то есть негативные мысли и чувства врача, направленные на пациента), которые они могут испытывать в ходе лечения.

Когда в лечении пациента участвует несколько клиницистов, необходимо договориться о том, кто в первую очередь следит за какими симптомами или поведением, особенно суицидальными мыслями/самоповреждениями, употреблением психоактивных веществ, повседневными действиями, а также соблюдением приёма лекарств и побочными эффектами.

Многие из этих принципов подробно обсуждаются отдельно. (См.  раздел «Сотрудничество между врачами, выписывающими рецепты, и психотерапевтами в области психического здоровья» и  «Подходы к терапевтическим отношениям у пациентов с расстройствами личности», раздел «Пограничное расстройство».)

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: расстройства личности».)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Первичное лечение **— Мы рекомендуем психотерапию на основе доказательств в качестве первой линии лечения для пациентов с пограничным расстройством личности (ПРЛ) (степень 1B). Оптимальная продолжительность психотерапии неизвестна, но пациентам часто требуется лечение от нескольких месяцев до лет. (См. выше «Первичное лечение » и  «Пограничное расстройство личности: психотерапия».)

●**Выбор психотерапии** — Основываясь на результатах клинических испытаний и ограничениях, а также на нашем клиническом опыте, мы считаем психотерапии для ПРЛ ниже сравнительно эффективными. Их доступность различается в зависимости от географии. Выбор среди них может основываться на их доступности в регионе и предпочтения пациентов. (См. выше «Выбор психотерапии » и  «Пограничное расстройство личности: психотерапия».)

•Диалектическая поведенческая терапия (ДБТ)

•Терапия, основанная на ментализации

•Терапия, ориентированная на перенос

•Хорошее психиатрическое управление

•Когнитивные и поведенческие терапии

•Терапия, ориентированная на схему

●**ДБТ для конкретных пациентов** — Мы обычно предпочитаем ДБТ для наиболее регрессивных пациентов или для тех, у кого высокий уровень саморазрушения. ДБТ направлена на повышение навыков преодоления и терпимости к нежелательным или ранее невыносимым эмоциям. Многие саморазрушительные и проявленные проявления поведения, по-видимому, провоцируются перегрузкой аффектов (то есть эмоциональной дисрегуляцией). (См. выше «ДБТ для конкретных пациентов ».)

●**Лечение сопутствующих состояний** — ПРЛ встречается с рядом психиатрических расстройств чаще по сравнению с общей популяцией. (См. выше раздел «Решение сопутствующих условий ».)

У пациентов с ПРЛ и сопутствующим расстройством настроения или тревоги, хотя оба расстройства подвергаются клиническому вмешательству, мы предпочитаем сосредоточить лечение преимущественно на ПРЛ. Исследования и наш клинический опыт показывают, что эффективное лечение ПРЛ, а не сопутствующего расстройства, с большей вероятностью приведёт к ремиссии или улучшению обоих расстройств. (См. выше «Депрессия и тревожность ».)

У пациентов с сопутствующим расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, мы предпочитаем приоритет лечения этого расстройства вместо ПРЛ (за исключением вопросов безопасности). Мы лечим физиологически зависимых пациентов с медикаментозно контролируемой абстиненцией (если они готовы), после чего следует поддерживающее лечение. Мы обнаружили, что психообразование и мотивационное интервьюирование также являются полезными подходами для лечения людей с этими сопутствующими расстройствами. (См. раздел «Употребление веществ» выше.)

● **Лечение, ориентированное на симптомы **— Для пациентов, которые продолжают испытывать тяжёлые, ухудшающие симптомы ПРЛ несмотря на получение психотерапии, основанной на доказательствах, мы предпочитаем лечение дополнительного медикаментозного лечения с акцентом на симптомы (см. «Лечение, ориентированное на симптомы» выше):

• **Когнитивно-перцептивные симптомы** — Для людей с ПРЛ с нарушением, связанным со стрессом и когнитивно-перцептивными переживаниями (такими как диссоциация, нарушение идентичности, параноидальные мысли и галлюцинации) мы рекомендуем лечение низкодозированным антипсихотиком второго поколения, а не антидепрессантами или препаратами, стабилизирующими настроение (класс 2B). (См. выше «Когнитивно-перцептивные симптомы» и раздел «Расстройства личности: обзор фармакотерапии», раздел «Когнитивно-перцептивные нарушения».)

•**Импульсивно-поведенческий дисконтроль** — Для людей с ПРЛ с тяжёлой импульсивностью или поведенческим дисконтролем (например, межличностная враждебность и агрессия, самоповреждения, безрассудство) мы рекомендуем лечение стабилизатором настроения вместо антидепрессантов или антипсихотических препаратов (класс 2B). (См. выше «Импульсивно-поведенческая дисконтроль » и  раздел «Расстройства личности: обзор фармакотерапии», раздел «Импульсивность или поведенческая дисконтроль».)

• **Аффективная дисрегуляция** — Для людей с ПРЛ и тяжёлой аффективной дисрегуляцией (такой как депрессивное настроение или дисфория, подвижность настроения, тревожность и гнев) мы рекомендуем лечение первой линии с помощью стабилизатора настроения вместо антидепрессантов (Grade 2B). Низкодозированный антипсихотик был бы разумной альтернативой. (См. выше «Аффективная дисрегуляция» и раздел «Аффективная дисрегуляция» и «Расстройства личности: обзор фармакотерапии», раздел «Аффективная дисрегуляция».)

●**Суицидальная мысль** – суицидальные угрозы, жесты и попытки являются распространёнными проявлениями ПРЛ. Все суицидальные мысли и угрозы должны восприниматься всерьёз. (См. «Суицидальность » выше.)

● **Особые соображения **– Некоторые трудности, с которыми сталкиваются клиницисты при лечении пациентов с ПРЛ, связаны с нестабильными и интенсивными межличностными характеристиками и хрупким чувством собственного «я». Эти характеристики могут стать очевидными и направлены на клинициста во время оценки и во время лечения. (См. выше раздел «Особые соображения».)

ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ —

Редакция UpToDate отмечает доктора Кеннета Р. Силка, который участвовал в предыдущей версии обзора этой темы.

# ССЫЛКИ

* Bender DS, Skodol AE, Pagano ME и др. Перспективная оценка использования лечения пациентами с расстройствами личности. Психиатрическая служба 2006; 57:254.
* Бендер Д.С., Долан Р.Т., Скодол А.Е. и др. Использование лечения пациентами с расстройствами личности. Am J Psychiatry 2001; 158:295.
* Leichsenring F, Fonagy P, Heim N и др. Пограничное расстройство личности: всесторонний обзор диагноза и клинической картины, этиологии, лечения и текущих споров. Всемирная психиатрия 2024; 23:4.
* Gunderson JG, Herpertz SC, Skodol AE и др. Пограничное расстройство личности. Nat Rev Dis Primers 2018; 4:18029.
* Руководящие принципы практики Американской психиатрической ассоциации. Практическое руководство по лечению пациентов с пограничным расстройством личности. Американская психиатрическая ассоциация. Am J Psychiatry 2001; 158:1.
* Пэрис Дж. Лечение пограничного расстройства личности: последствия исследований для диагностики, этиологии и результатов. Annu Rev Clin Psychol 2009; 5:277.
* Национальный совместный центр психического здоровья (Великобритания). Пограничное расстройство личности: лечение и управление, Британское психологическое общество, Лестер, Великобритания, 2009.
* Ингенховен Т, Лафай П, Ринне Т и др. Эффективность фармакотерапии при тяжёлых расстройствах личности: мета-анализы рандомизированных контролируемых исследований. J Clin Psychiatry 2010; 71:14.
* Занарини MC, Франкенбург ФР. Предварительное, рандомизированное исследование психообразования для женщин с пограничным расстройством личности. J Pers Disord 2008; 22:284.
* Cristea IA, Gentili C, Cotet CD и др. Эффективность психотерапии при пограничном расстройстве личности: систематический обзор и мета-анализ. Психиатрия JAMA 2017; 74:319.
* Stoffers-Winterling JM, Storebø OJ, Kongerslev MT и др. Психотерапии для пограничного расстройства личности: целенаправленный систематический обзор и мета-анализ. Br J Psychiatry 2022; 221:538.
* Гизен-Блу Дж, ван Дейк Р, Спинховен П. и др. Амбулаторная психотерапия при пограничном расстройстве личности: рандомизированное исследование терапии, ориентированной на схему, против психотерапии, ориентированной на перенос. Главная психиатрия 2006; 63:649.
* Беллино С., Зицца М., Риналди С., Богетто Ф. Комбинированная терапия большой депрессии с сопутствующим пограничным расстройством личности: сравнение межличностной и когнитивной психотерапии. Can J Psychiatry 2007; 52:718.
* МакМейн С.Ф., Линкс П.С., Гнам В.Х. и др. Рандомизированное исследование диалектической поведенческой терапии по сравнению с общим психиатрическим лечением пограничного расстройства личности. Am J Psychiatry 2009; 166:1365.
* Смитс ML, Финстра DJ, Бланкерс М и др. Влияние клинической тяжести на ответ на лечение в рандомизированном контролируемом исследовании, сравнивающем дневное и интенсивное амбулаторное лечение на основе ментализации при пограничном расстройстве личности. Personal Mental Health 2024; 18:148.
* Гундерсон Дж.Г., Мори Л.С., Стаут Р.Л. и др. Большое депрессивное расстройство и пограничное расстройство личности: продольные взаимодействия. J Clin Psychiatry 2004; 65:1049.
* Мохаджерин Б, Шамси А, Говард Р. Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее терапию, основанную на ментализации, с унифицированным протоколом в лечении психопатии и сопутствующих пограничных + антисоциальных расстройств личности. Клин Психол Психотер 2024; 31:e3047.
* Гартлехнер Г., Кротти К., Кеннеди С., и др. Фармакологические методы лечения пограничного расстройства личности: систематический обзор и мета-анализ. CNS Drugs 2021; 35:1053.
* Stoffers-Winterling JM, Storebø OJ, Pereira Ribeiro J и др. Фармакологические вмешательства для людей с пограничным расстройством личности. Cochrane Database Syst Rev. 2022; 11:CD012956.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5), American Psychiatric Press, Вашингтон, округ Колумбия, 2013.
* Бэйтман А, Фонаги П. Рандомизированное контролируемое исследование амбулаторного лечения на основе ментализации и структурированного клинического ведения пограничного расстройства личности. Am J Psychiatry 2009; 166:1355.
* Feurino L, 3rd, Silk KR. Передовые технологии в фармакологическом лечении пограничного расстройства личности. Представитель психиатрии Курра 2011; 13:69.
* Brodsky BS, Galfalvy H, Mann JJ и др. Диалектическая поведенческая терапия против лечения ингибитором обратного захвата серотонина при суицидальном поведении при пограничном расстройстве личности: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Психиатрия 2025; 182:1083.
* Zanarini MC, Vujanovic AA, Parachini EA и др. Шкала оценки Занарини для пограничного расстройства личности (ZAN-BPD): непрерывная мера пограничной психопатологии DSM-IV. J Pers Disord 2003; 17:233.
* Бендер, DS. Терапевтический альянс. В: Учебник по расстройствам личности Американской психиатрической ассоциации, 3-е изд., Skodol AE, Олдхэм Дж.М. (ред.), Издательство Американской психиатрической ассоциации, 2021. стр. 307.Тема 108262 версии 25.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Borderline personality disorder: Treatment overview
Author:Andrew Skodol, MD Section Editor:Murray B Stein, MD, MPH Deputy Editor:Michael Friedman, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Borderline personality disorder (BPD) is characterized by instability of interpersonal relationships, self-image, and emotions, and by impulsivity. Patients with BPD often receive mental health treatment [1,2]. The disorder is more widely studied than any other personality disorder [3]. Despite these efforts, patients with BPD continue to suffer considerable morbidity and mortality [4].

First-line treatment for BPD is psychotherapy [5-7]. Adjunctive use of symptom targeted medications has been found to be useful [8].

This topic describes our approach to selecting treatments for BPD. The epidemiology, clinical features, course, assessment, and diagnosis of BPD are reviewed separately. Psychotherapy for BPD is also reviewed separately. Pharmacotherapy for personality disorders is also reviewed separately, as are approaches to the therapeutic relationship in patients with personality disorders. (See  "Borderline personality disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, course, assessment, and diagnosis" and  "Borderline personality disorder: Psychotherapy" and  "Personality disorders: Overview of pharmacotherapy" and  "Approaches to the therapeutic relationship in patients with personality disorders".)

GENERAL PRINCIPLES —

Management of borderline personality disorder is guided by principles derived from our and others’ clinical experience [5]:

●Evaluate the accuracy of all psychiatric diagnoses, as patients with personality disorders are sometimes misdiagnosed. (See  "Borderline personality disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, course, assessment, and diagnosis", section on 'Diagnosis'.)

●Psychotherapy and pharmacotherapy may be delivered comprehensively by a single clinician [9] or can be delivered collaboratively by separate clinicians. (See  "Collaboration between prescribing physicians and psychotherapists in mental health care".)

●Develop and maintain a therapeutic alliance. (See  "Approaches to the therapeutic relationship in patients with personality disorders".)

●Interact with patients in an active and empathic manner, and validate their experiences.

●Encourage patients to take responsibility for their actions and problems.

●Maintain regular appointments that patients are expected to keep.

●Establish clear boundaries with respect to the treatment relationship and patient behaviors.

●Set limits when necessary to maintain these boundaries.

INITIAL TREATMENT

Choosing psychotherapy — For individuals with borderline personality disorder (BPD), we suggest first-line treatment with psychotherapy. In our clinical experience, any of these psychotherapies could be used first line:

●Dialectical behavior therapy (DBT)

●Mentalization-based therapy

●Transference-focused therapy

●Good psychiatric management

●Cognitive and behavioral therapies

●Schema-focused therapy

Systematic review and meta-analysis of clinical trials have found these psychotherapies collectively to be effective for multiple BPD outcomes compared with control interventions [10,11]. Few trials directly compare these therapies; however, our clinical experience leads us to conclude that all of these psychotherapies have comparable efficacy for BPD [12-14]. Psychotherapies for BPD and their efficacy are discussed elsewhere. (See  "Borderline personality disorder: Psychotherapy".)

DBT for specific patients — In our clinical experience, one should consider dialectical behavior therapy (DBT) for the most regressed patients or for those with high levels of self-destructiveness. This is because DBT focuses on increasing coping skills and tolerance of unwanted or previously intolerable affect, and much self-destructive behavior and acting out behavior appears to be triggered by being overwhelmed by affect (emotion dysregulation). DBT directly builds up greater resistance to being overwhelmed by affect and provides practical suggestions, especially through its group therapy component, on how to better manage these periods.

After behavior and safety have stabilized, a less structured, more insight-oriented or interpersonally-focused approach, along the lines of mentalization-based or transference-focused therapy, or good psychiatric management, may yield the best results. Patients may benefit from a sequencing of psychotherapies (or a shift in emphasis within a psychotherapy) based on the patient’s clinical status and/or phase in an evolving treatment.

Addressing co-occurring conditions — BPD co-occurs with a number of psychiatric disorders at a higher rate compared with the general population, raising a number of treatment issues. (See  "Borderline personality disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, course, assessment, and diagnosis", section on 'Comorbidities'.)

In a randomized controlled trial comparing day hospital (n = 70) and intensive outpatient (n = 44) treatments for BPD, the only measure of BPD severity that was related to outcome or differentially predicted treatment outcome in the two groups after 36 months was the number of co-occurring symptom disorders. Patients with more symptom disorders showed less improvement in the day hospital group [15].

Depression and anxiety — In patients with BPD and a co-occurring mood or anxiety disorder, both diagnoses should be subjects of clinical attention, but treatment should focus principally on BPD. Research and our clinical experience suggest that effective treatment of BPD, rather than the co-occurring disorder, is more likely to lead to remission or improvement of both disorders [16].

As an example, the affect of depression as presented by patients with BPD does not always (or even often) represent a major depressive episode. We should be cautious about prescribing more and higher doses of antidepressant medication to treat subthreshold symptoms when there is little evidence to support drug efficacy. This does not mean that the comorbid diagnosis should be ignored. Comorbid psychiatric disorders with effective pharmacologic interventions can be treated, but not to the exclusion of BPD treatment.

Panic attacks and insomnia — Issues such as overwhelming and immobilizing anxiety or panic attacks, and sleep disturbance, can be addressed with medication, although emphasis should be given to medications are not subject to misuse or physiologic dependence, and are not lethal in overdose. Nonpharmacologic practices to promote sleep hygiene and other behavioral interventions can also be tried. (See  "Panic disorder in adults: Treatment overview", section on 'SSRIs as preferred initial pharmacotherapy' and  "Cognitive behavioral therapy for insomnia in adults".)

Substance use — Treatment of BPD is very difficult in patients with ongoing substance use. Psychoeducation and motivational interviewing can be useful approaches. In patients with a co-occurring substance use disorder, treatment of the substance use disorder should take precedence over BPD (other than for issues of safety). Physiologically dependent patients, if willing, should undergo medically supervised withdrawal followed by maintenance treatment. (See  "Substance use disorders: Motivational interviewing" and  "Substance use disorders: Continuing care treatment" and  "Opioid withdrawal: Medically supervised withdrawal during treatment for opioid use disorder" and  "Management of moderate and severe alcohol withdrawal syndromes".)

Other co-occurring mental disorders — Other** **mental disorders whose treatment should be prioritized in patients with BPD include bipolar I disorder, early-onset complex posttraumatic stress disorder, and anorexia nervosa [4]. Co-occurring antisocial personality disorder makes successful treatment of BPD unlikely. In a randomized trial, 88 subjects with co-occurring BPD and antisocial personality disorder were assigned to mentalization-based treatment versus a unified protocol (a cognitive-behavioral psychotherapy) and followed every six months for three years. While short-term reductions in traits of psychopathy, symptom severity, anger, impulsivity, and self-harm were found in both treatment groups, they each experienced almost complete relapse in these areas at the 36-month follow-up [17].

Matching clinical status to level of care — Patients with BPD should be evaluated for risks to safety at an initial presentation and at subsequent encounters:

●Severity of signs and symptoms

●Presence of violent or potentially lethal ideation directed at self or others

●Ability to control dangerous impulses

●Presence of comorbid conditions (eg, depression, substance use disorder, eating disorder, or the medical consequences of impulsive behavior)

●Recent psychosocial stressors

While much of treatment for BPD will be delivered in an outpatient setting, an evaluation can help identify patients who may intermittently require a hospital- or intermediate-level of care to maintain the patient’s safety (eg, an acutely suicidal BPD patient without a good safety plan). An intermediate level of care has the capacity for around the clock treatment and monitoring; names of care at this level can include crisis or respite programs, residential care, intensive outpatient treatment, or brief inpatient hospitalization.

Some BPD patients have chronic suicidal ideation. With these patients, the negative effects of hospitalization should also be considered. The patient can regress and become even more passive or suicidal in the hospital. The patient may be treated with contempt in clinical settings where BPD is poorly understood (BPD is stigmatized in some mental health settings). The patient may be overmedicated by clinicians who, for example, are unaware that BPD patients can experience transient psychotic symptoms during periods of high stress that may resolve without antipsychotic medication or respond to lower antipsychotic doses that those used for psychotic disorders.

Other elements of the patient’s assessment can be used to adjust the level or intensity of ambulatory care to match the patient’s clinical status and treatment needs. Although the availability of specific levels of care vary widely geographically, ambulatory care can range from individual weekly visits, to intensive outpatient programs with multiple visits per week, to partial hospitalization programs (or “day treatment”). These assessments include:

●Level of functioning at home and work

●Current social supports

●Coping strategies and behaviors

●Personal strengths and weaknesses

●Goals for treatment

Mainly provided in a group setting, treatment in a partial hospital program focuses principally on reducing harmful and self-destructive behaviors, including substance misuse, and improving coping skills. Partial hospitalization is useful when a patient appears to be deteriorating, but the symptoms are not significant enough to require hospital care. Partial hospital programs, which typically provide treatment weekdays up to 20 hours weekly, may or may not be covered by health insurance in the United States.

PERSISTENT IMPAIRING SYMPTOMS

Symptom-focused treatment — For patients with borderline personality disorder (BPD) who continue to experience severe, impairing symptoms despite receiving evidence-based psychotherapy, we suggest adjunctive, symptom-focused medication treatment. However, evidence supporting the efficacy of pharmacotherapy for BPD is limited [18,19]. Given the limited data on its effectiveness, we moderate our expectations for pharmacologic treatment.

For example, in a meta-analysis including 21 trials and 1768 individuals with BPD, neither second-generation antipsychotics, anticonvulsants, nor antidepressants were able to consistently reduce the overall severity of BPD as measured by the Zanarini Rating Scale for Borderline Personality Disorder [18]. Nevertheless, anticonvulsants improved specific symptoms such as anger, aggression, and affective lability in single studies while second-generation antipsychotics improved some measures of general psychopathology (ie, the Symptom Checklist 90-Revised or the Clinical Global impression scale) versus placebo. However, the quality of the evidence was rated as low.

We use the framework outlined below to categorize symptoms and select treatment.

Symptom domains — Identification of specific symptom domains has helped to conceptualize a framework for pharmacologic management of individuals with BPD. Meta-analysis of clinical trials of psychotropic medications, including low-dose antipsychotics, mood stabilizers, and antidepressants, have been used to identify the most effective drug classes for treating each of the symptom domains seen in patients with BPD [8]. The symptom domains include:

●Cognitive-perceptual symptoms

●Impulsive-behavioral dyscontrol

●Affective dysregulation

Cognitive-perceptual symptoms — Cognitive-perceptual symptoms seen in BPD can include dissociation, disturbed identity, paranoid ideation, and hallucinations. Meta-analyses have found that low-dose antipsychotic drugs are more effective for disruptive stress-related, cognitive-perceptual experiences compared with antidepressants or mood stabilizers [8]. (See  "Personality disorders: Overview of pharmacotherapy", section on 'Cognitive-perceptual disturbances'.)

Impulsive-behavioral dyscontrol — Self-injury, promiscuity, recklessness, gambling, binge eating, and interpersonal hostility and aggression are examples of impulsivity and behavioral dyscontrol that may be seen in BPD. Meta-analyses have found that mood stabilizers are more effective for impulsivity and behavioral dyscontrol compared with antidepressants or antipsychotics [8]. (See  "Personality disorders: Overview of pharmacotherapy", section on 'Impulsivity or behavioral dyscontrol'.)

Affective dysregulation — Symptoms of affective dysregulation seen in BPD can include depressed mood or dysphoria, mood lability, anxiety, and anger. Meta-analyses have found that mood stabilizers and low-dose antipsychotic drugs are more effective for affective dysregulation compared with antidepressants [8]. (See  "Personality disorders: Overview of pharmacotherapy", section on 'Affective dysregulation'.)

Medication dosing, side effects, and general principles guiding pharmacotherapy in patients with personality disorders are described separately. (See  "Personality disorders: Overview of pharmacotherapy".)

SUICIDALITY —

Suicidal threats, gestures, and attempts are common manifestations of borderline personality disorder (BPD) [20]. All suicidal ideations and threats must be taken seriously and addressed. Principles of management of suicidality in patients with BPD are found below [5].

●BPD patients should be assessed carefully for acute and chronic suicidality, even when nonsuicidal self-injury (NSSI) is suspected

●Take all suicidal ideation and threats and NSSI seriously

●Understand that a “contract for safety” does not obviate the need for a comprehensive clinical evaluation

●Address chronic suicidality in therapy

●Take action for acute suicidality, such as hospitalization

●Involve family members or significant others when clinically appropriate

●Consult a colleague if acute suicidality is not responding to treatment

While some studies support the role of psychosocial interventions in reducing suicidal behavior in individuals with BPD, the role of pharmacologic management in addressing this is unclear [14,21,22]. Randomized trials comparing the effects of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and dialectical behavior therapy (DBT) for reducing suicidal behavior have been lacking.

In a randomized trial, 84 individuals with BPD and recurrent suicidal behavior over the past year were randomly assigned to six months of treatment with an SSRI plus clinical management versus DBT [23]. During the six-month treatment period, individuals treated with DBT, as compared with those treated with an SSRI had fewer suicide-related events (SREs), including suicide attempts, interrupted attempts, suicidal ideation resulting in emergency department visits or hospitalization, or NSSI episodes. However, at 12-month follow-up (six months after completion of treatment), a difference between DBT and SSRI in reduction of SREs was not evident.

Further discussion of assessment, risk factors, evaluation, and management of suicidal ideation and behavior in BPD and a more general population can be found elsewhere. (See  "Suicidal ideation and behavior in adults" and  "Borderline personality disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, course, assessment, and diagnosis", section on 'Suicidality'.)

MONITORING —

Patients with borderline personality disorder (BPD) should be systematically monitored over their course of treatment, with serial assessment of their symptoms, functioning, safety, medication adherence, and side effects. The Zanarini Rating Scale for Borderline Personality Disorder, which assesses the severity of BPD symptoms based on the American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) criteria, can be used for standardized, quantitative assessment [24]. Changes in the patient’s clinical status may necessitate changes to their treatment plan.

SPECIAL CONSIDERATIONS —

Some of the challenges clinicians face in treating patients with borderline personality disorder (BPD) stem from their patients’ unstable and intense interpersonal characteristics and fragile sense of self [4]. These characteristics may become apparent, and directed at the clinician, in the evaluation and during treatment. (See  "Borderline personality disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, course, assessment, and diagnosis".)

Individuals with BPD typically have unstable and conflicted relationships, and alternate between overinvolvement with others and social withdrawal. Patients can become deeply involved and dependent on some individuals, including therapists, but they can become manipulative and demanding when they feel that their needs are not met. Patients have dramatic shifts in their views towards people with whom they are emotionally involved, leading them to idealize these individuals when they feel that their needs are being met and to devalue them when they feel disappointed, neglected, or uncared for (referred to as “splitting”).

Patients have difficulty recognizing the feelings and needs of other individuals and are hypersensitive to social threat, particularly real or perceived interpersonal rejection. Patients also fear abandonment by others and go to great lengths to avoid abandonment, whether real or imagined, by, for example, showing provocative behaviors such as clinginess, threatening, or demanding behavior.

Individuals with BPD have markedly impoverished, poorly developed, or unstable self-image that is often associated with a chronic feeling of emptiness. Patients also have low self-esteem, are prone to self-criticism and feelings of shame, and can harbor self-contempt or self-hatred. Personal goals, aspirations, values, and career plans are inconsistent, frequently change, and are pursued without conviction.

Lack of a stable sense of self and self-direction can put a strain on the therapeutic process as the patient’s goals and expectations for treatment shift. Patients can also experience disturbed cognition, such as transient paranoid ideation or dissociative symptoms, when under stress. Emotional intensity, anger, neediness, demanding behavior, and tendencies to either overvalue or devalue the clinician should be anticipated during evaluations of patients with borderline personality pathology [25].

Patients with BPD can be so intensely demanding and challenging to treat that clinicians may "burn out" and may desire to terminate the treatment. One way to avoid burn out is to assemble a team of clinicians to treat these patients, rather than trying to do so individually. Clinicians can seek supervision from a more experienced colleague or participate in a consultation group for support and clinical guidance.

Regular communication is required when multiple clinicians treat a patient with BPD [5,7].

Collaboration among clinicians can minimize “splitting” and facilitate the provision of coordinated, effective care. Ongoing discussion among members of the treatment team can also help clinicians manage clinical issues such as countertransference (ie, negative thoughts and feelings on the part of the clinician directed at the patient) that they may experience in the course of treatment.

When there are multiple clinicians involved in the treatment of the patient, agreement needs to be reached as to who is principally following what symptoms or behaviors, particularly suicidality/self-injury, substance use, activities of daily living, and medication adherence and side effects.

Many of these principles are discussed in detail separately. (See  "Collaboration between prescribing physicians and psychotherapists in mental health care" and  "Approaches to the therapeutic relationship in patients with personality disorders", section on 'Borderline'.)

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Personality disorders".)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Initial treatment **– We recommend an evidence-based psychotherapy as first-line treatment for patients with borderline personality disorder (BPD) (Grade 1B). The optimal duration of psychotherapy is not known, but patients often require many months to years of treatment. (See 'Initial treatment' above and  "Borderline personality disorder: Psychotherapy".)

●**Choosing psychotherapy** – Based on clinical trial results and limitations, as well as our clinical experience, we consider the psychotherapies for BPD below to be comparably effective. Their availability varies geographically. Selection among them can be based on their availability locally and patient preference. (See 'Choosing psychotherapy' above and  "Borderline personality disorder: Psychotherapy".)

•Dialectical behavior therapy (DBT)

•Mentalization-based therapy

•Transference-focused therapy

•Good psychiatric management

•Cognitive and behavioral therapies

•Schema-focused therapy

●**DBT for specific patients** – We typically prefer DBT for the most regressed patients or for those with high levels of self-destructiveness. DBT focuses on increasing coping skills and tolerance of unwanted or previously intolerable affect. Many self-destructive and acting out behaviors appear to be triggered by being overwhelmed by affect (ie, emotion dysregulation). (See 'DBT for specific patients' above.)

●**Addressing co-occurring conditions** – BPD co-occurs with a number of psychiatric disorders at a higher rate compared with the general population. (See 'Addressing co-occurring conditions' above.)

In patients with BPD and a co-occurring mood or anxiety disorder, while both disorders are the subject of clinical attention, our preference is to focus the treatment principally on BPD. Research and our clinical experience suggest that effective treatment of BPD, rather than the co-occurring disorder, is more likely to lead to remission or improvement of both disorders. (See 'Depression and anxiety' above.)

In patients with a co-occurring substance use disorder, our preference is to prioritize treatment of the substance use disorder over BPD (other than for issues of safety). We treat physiologically dependent patients with medically supervised withdrawal (if they are willing) followed by maintenance treatment. We find that psychoeducation and motivational interviewing are also useful approaches for treating individuals with these co-occurring disorders. (See 'Substance use' above.)

●**Symptom-focused treatment **– For patients who continue to experience severe, impairing BPD symptoms despite receiving evidence-based psychotherapy, we favor symptom-focused adjunct medication treatment (see 'Symptom-focused treatment' above):

•**Cognitive-perceptual symptoms** – For individuals with BPD with disruptive, stress-related, cognitive-perceptual experiences (such as dissociation, disturbed identity, paranoid ideation, and hallucinations), we suggest treatment with a low-dose, second-generation antipsychotic rather than an antidepressant or mood stabilizing drug (Grade 2B). (See 'Cognitive-perceptual symptoms' above and  "Personality disorders: Overview of pharmacotherapy", section on 'Cognitive-perceptual disturbances'.)

•**Impulsive-behavioral dyscontrol** – For individuals with BPD with severe impulsivity or behavioral dyscontrol (such as interpersonal hostility and aggression, self-injury, recklessness), we suggest treatment with a mood stabilizer rather than an antidepressant or antipsychotic drug (Grade 2B). (See 'Impulsive-behavioral dyscontrol' above and  "Personality disorders: Overview of pharmacotherapy", section on 'Impulsivity or behavioral dyscontrol'.)

•**Affective dysregulation** – For individuals with BPD with severe affective dysregulation (such as depressed mood or dysphoria, mood lability, anxiety, and anger), we suggest first-line treatment with a mood stabilizer rather than an antidepressant (Grade 2B). A low-dose antipsychotic would be a reasonable alternative. (See 'Affective dysregulation' above and  "Personality disorders: Overview of pharmacotherapy", section on 'Affective dysregulation'.)

●**Suicidality** – Suicidal threats, gestures, and attempts are common manifestations of BPD. All suicidal ideations and threats should be taken seriously. (See 'Suicidality' above.)

●**Special considerations **– Some of the challenges clinicians face in treating patients with BPD stem from their patients’ unstable and intense interpersonal characteristics and fragile sense of self. These characteristics may become apparent, and directed at the clinician, in the evaluation and during treatment. (See 'Special considerations' above.)

ACKNOWLEDGMENT —

The editorial staff at UpToDate acknowledge Kenneth R Silk, MD, who contributed to an earlier version of this topic review.

# REFERENCES

* Bender DS, Skodol AE, Pagano ME, et al. Prospective assessment of treatment use by patients with personality disorders. Psychiatr Serv 2006; 57:254.
* Bender DS, Dolan RT, Skodol AE, et al. Treatment utilization by patients with personality disorders. Am J Psychiatry 2001; 158:295.
* Leichsenring F, Fonagy P, Heim N, et al. Borderline personality disorder: a comprehensive review of diagnosis and clinical presentation, etiology, treatment, and current controversies. World Psychiatry 2024; 23:4.
* Gunderson JG, Herpertz SC, Skodol AE, et al. Borderline personality disorder. Nat Rev Dis Primers 2018; 4:18029.
* American Psychiatric Association Practice Guidelines. Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 2001; 158:1.
* Paris J. The treatment of borderline personality disorder: implications of research on diagnosis, etiology, and outcome. Annu Rev Clin Psychol 2009; 5:277.
* National Collaborating Centre for Mental Health (UK). Borderline Personality Disorder: Treatment and Management, British Psychological Society, Leicester, UK 2009.
* Ingenhoven T, Lafay P, Rinne T, et al. Effectiveness of pharmacotherapy for severe personality disorders: meta-analyses of randomized controlled trials. J Clin Psychiatry 2010; 71:14.
* Zanarini MC, Frankenburg FR. A preliminary, randomized trial of psychoeducation for women with borderline personality disorder. J Pers Disord 2008; 22:284.
* Cristea IA, Gentili C, Cotet CD, et al. Efficacy of Psychotherapies for Borderline Personality Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2017; 74:319.
* Stoffers-Winterling JM, Storebø OJ, Kongerslev MT, et al. Psychotherapies for borderline personality disorder: a focused systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2022; 221:538.
* Giesen-Bloo J, van Dyck R, Spinhoven P, et al. Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Arch Gen Psychiatry 2006; 63:649.
* Bellino S, Zizza M, Rinaldi C, Bogetto F. Combined therapy of major depression with concomitant borderline personality disorder: comparison of interpersonal and cognitive psychotherapy. Can J Psychiatry 2007; 52:718.
* McMain SF, Links PS, Gnam WH, et al. A randomized trial of dialectical behavior therapy versus general psychiatric management for borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2009; 166:1365.
* Smits ML, Feenstra DJ, Blankers M, et al. Impact of clinical severity on treatment response in a randomized controlled trial comparing day hospital and intensive outpatient mentalization-based treatment for borderline personality disorder. Personal Ment Health 2024; 18:148.
* Gunderson JG, Morey LC, Stout RL, et al. Major depressive disorder and borderline personality disorder revisited: longitudinal interactions. J Clin Psychiatry 2004; 65:1049.
* Mohajerin B, Shamsi A, Howard R. A Randomized Controlled Trial Comparing Mentalization-Based Therapy With the Unified Protocol in the Treatment of Psychopathy and Comorbid Borderline + Antisocial Personality Disorders. Clin Psychol Psychother 2024; 31:e3047.
* Gartlehner G, Crotty K, Kennedy S, et al. Pharmacological treatments for borderline personality disorder: A systematic review and meta-analysis. CNS Drugs 2021; 35:1053.
* Stoffers-Winterling JM, Storebø OJ, Pereira Ribeiro J, et al. Pharmacological interventions for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev 2022; 11:CD012956.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Press, Washington, D.C. 2013.
* Bateman A, Fonagy P. Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2009; 166:1355.
* Feurino L 3rd, Silk KR. State of the art in the pharmacologic treatment of borderline personality disorder. Curr Psychiatry Rep 2011; 13:69.
* Brodsky BS, Galfalvy H, Mann JJ, et al. Dialectical Behavior Therapy Versus Serotonin Reuptake Inhibitor Treatment for Suicidal Behavior in Borderline Personality Disorder: A Randomized Controlled Trial. Am J Psychiatry 2025; 182:1083.
* Zanarini MC, Vujanovic AA, Parachini EA, et al. Zanarini Rating Scale for Borderline Personality Disorder (ZAN-BPD): a continuous measure of DSM-IV borderline psychopathology. J Pers Disord 2003; 17:233.
* Bender DS. Therapeutic alliance. In: The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Personality Disorders, 3rd ed, Skodol AE, Oldham JM (Eds), American Psychiatric Association Publishing, 2021. p.307.Topic 108262 Version 25.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🎭 Расстройства личности]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Расстройства личности — Обзор фармакотерапии]]

  - [[Размерно-категориальный подход к оценке патологии расст]]